-------------你问我答一、 参保人员如何保障自己的医疗保障合法权益？二.参保人员违法违规行为有哪些？要承担什么法律责任？三、定点医药机构一般性违法行为有哪些？要承担什么法律责任？四、定点医药机构违反管理制度行为有哪些？要承担什么法律责任？
-------------你问我答
一、 参保人员如何保障自己的医疗保障合法权益？
答：从6个方面保障参保人员的合法权益：
1.参保人员应当持本人医疗保障凭证就医、购药，并主动出示接受查验；
2.参保人员应当妥善保管本人医疗保障凭证，防止他人冒名使用。因特殊原因需要委托他人代为购药的，应当提供委托人和受托人的身份证明；
3.参保人员有权要求定点医药机构如实出具费用单据和相关资料；
4.除急诊、抢救等特殊情形外，定点医药机构提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务的，应当经参保人员或其近亲属、监护人同意；
5.参保人员有权要求医疗保障经办机构提供医疗保障咨询服务，对医疗保障基金的使用提出改进建议；
6.参保人员有权对侵害医疗保障基金的违法违规行为进行举报、投诉。
二.参保人员违法违规行为有哪些？要承担什么法律责任？
答：（一）参保人员违法违规有下列3种情形：
1.将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；
2.重复享受医疗保障待遇；
3.利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。
（二）承担的法律责任
由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月。
（三）个人以骗取医疗保障基金为目的，实施了前款规定行为之一，造成医疗保障基金损失的；或者使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的；或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，除依照前款规定处理外，还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。
三、定点医药机构一般性违法行为有哪些？要承担什么法律责任？
答：（一）定点医药机构一般性违法有下列7种情形：
1、分解住院、挂床住院；
2、违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；
3、重复收费、超标准收费、分解项目收费；
4、串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；
5、为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；
6、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；
7、造成医疗保障基金损失的其他违法行为。
（二）承担的法律责任
由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关责任人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理。
四、定点医药机构违反管理制度行为有哪些？要承担什么法律责任？
答：（一）定点医药机构违反管理制度有下列7种情形：
1、未建立医疗保障基金使用内部管理制度，或者没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作；
2、未按照规定保管财物账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料；
3、未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据；
4、未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息；
5、未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息；
6、除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务；
7、拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况。
（二）承担的法律责任
由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关责任人；拒不改正的，处1万元以上5万元以下的罚款；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理。
五、定点医药机构骗取医疗保障基金支出行为有哪些？要承担什么法律责任？
答：（一）定点医药机构骗取医疗保障基金支出有下列4种情形：
1、诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；
2、伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关材料；
3、虚构医药服务项目；
4、其他骗取医疗保障基金支出的行为。
（二）承担的法律责任
由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格。
六、参保人员如何进行举报投诉？
答：有3种方式：
1、微信扫码举报：向国家医疗保障局举报：扫二维码进入国家医疗保障局微信公众号“微官网”菜单下的“打击骗保”栏目进行举报。向江西省医疗保障局举报：扫二维码进入江西省医疗保障局微信公众号“政民互动”菜单下的“欺诈骗保举报信箱”栏目进行举报。
2、电话举报：拨打国家医疗保障局打击欺诈骗保医保基金专项行动举报投诉电话或省、市、县（区）医保部门举报投诉电话。
3、写举报信：将举报信及相关书面资料邮寄至国家医疗保障局或省、市、县（区）医保部门。
七、参保人员如何才能得到举报奖励？
答：需要满足3个条件：
1、举报情况经查证属实，造成医保基金损失或因举报避免医保基金损失；
2、举报人提供的主要事实、证据事先未被医保行政部门掌握；
3、举报人选择意愿得到举报奖励。举报人为定点医疗机构、定点零售药店内部人员或原内部人员的，并提供可靠线索的，可适当提高奖励标准；举报人为定点医疗机构、定点零售药店竞争机构及其工作人员，并提供可靠线索的，可适当提高奖励标准。
八、举报奖励金有多少？
答：最高不超过10万元。奖励金按查实欺诈骗保资金计算，100万元（含）以下部分奖励2%，100万元至300万元（含）部分奖励1.5%，300万元以上部分奖励1%。
九、邮寄地址和举报投诉电话
1、单位名称：国家医疗保障局
邮寄地址：北京市城区月坛北小街2-9号国家医疗保障基金监管司
举报投诉电话：010-89061396、010-890601397
2、单位名称：江西省医疗保障局基金监管处 邮寄地址：南昌市北京西路69号6楼江西省医疗保障局基金监管处
举报投诉电话：0791-86160806
3、单位名称：萍乡市医疗保障局
邮寄地址：萍乡市行政中心6号楼20层市医疗保障局
举报投诉电话：0799-6333856
4、单位名称：安源区医疗保障局
邮寄地址：萍安南大道柑子园1号凤翔大厦6楼区医疗保障局
举报投诉电话：0799-6661791
5、单位名称：湘东区医疗保障局
邮寄地址：湘东区湘东镇河洲村行政大楼3楼
举报投诉电话：0799-3377989
6、单位名称：芦溪县医疗保障局
邮寄地址：芦溪县芦溪镇凌云南路公安局综合服务中心4楼芦溪县医疗保障局
举报投诉电话：0799-7550921
7、单位名称：上栗县医疗保障局
邮寄地址：上栗县花炮世贸中心二楼
举报投诉电话：0799-3683911
8、单位名称：莲花县医疗保障局
邮寄地址：金城大道158号社会保障大楼四楼
举报投诉电话：0799-7228606
9、单位名称：开发区医疗保障局
邮寄地址：开发区苏州东街22号惠民服务大厅一楼
举报投诉电话：0799-6777030
